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医疗领域

广西壮族自治区医疗责任保险实施细则(试行)

发布时间: 2017-09-14 22:51:14     来源:     作者: 德保县卫计局     点击量:
第一条  为建立健全全区医患纠纷人民调解工作保险保障机制,发挥医疗责任保险在医患纠纷人民调解工作中的作用,根据《医疗事故处理条例》,卫生部等部委局《关于开展创建平安医院活动的意见》(卫办发〔2007〕118号)、《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》(卫医发〔2007〕204号),司法部、卫生部及保监会《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(司发通〔2010〕5号)和广西壮族自治区人民政府办公厅《关于开展医患纠纷人民调解工作的意见》(桂政办发〔2012〕321号)的文件精神,制定本实施细则。
    第二条  设立广西壮族自治区医疗责任保险工作指导委员会(以下简称指导委员会),负责医疗责任保险的整体推动工作。指导委员会由自治区卫生厅、自治区司法厅、中国保险监督管理委员会广西监管局(以下简称“广西保监局”)等单位组成。
指导委员会负责制定自治区医疗机构参加医疗责任保险工作的原则、标准、要求及其他有关事项,建立调赔结合、防控一体的医疗责任保险制度,有效推进全区医疗责任保险统保等工作。
    第三条  自治区卫生厅负责指导和组织全区医疗机构投保医疗责任保险。医疗责任保险承保保险公司以公开竞争方式确定。
自治区司法厅负责建立医患纠纷人民调解工作机制,指导医患纠纷人民调解组织加强与卫生行政部门、保险部门的沟通,建立信息共享、互动协作的长效工作机制。
    广西保监局负责积极推动医疗责任保险发展,依法对医疗责任保险市场实施监管,确保责任范围内的赔付及时、足额到位。
    第四条  在广西区内依法取得《医疗机构执业许可证》的公立医疗机构应当投保医疗责任保险;鼓励非公立医疗机构投保该保险。多点执业人员须参加执业的所有医疗机构医疗责任保险。
    第五条  医疗责任保险方案需求由自治区卫生厅组织设计,并组织医疗机构评审,由承保保险公司形成保险条款后报中国保险监督管理委员会备案后实施。
    第六条  医疗责任保险包括主险和附加险。主险即基本医疗责任险,指发生医疗事故、医疗差错及医疗意外造成应由承保保险公司承担的经济赔偿责任保险。附加险指医疗机构在投保基本医疗责任险的基础上,根据自身经营管理需要投保的其它险种,包括财产保险、场所责任保险、医务人员人身意外伤害保险和手术意外保险等。
    第七条  医疗责任保险实行期内索赔制。
    (一)期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础;凡在保险期间及追溯期内实施诊疗活动引起保险事故,并在保险期间内提出索赔的,由承保保险公司予以负责。
    (二)追溯期指从连续投保第二年保险合同生效之日起向前追溯的期间,连续投保的医疗机构,保险责任追溯期最高不超过3年。
    第八条  承保保险公司负责组建医患纠纷赔偿处理中心(以下简称赔处中心),建立医患纠纷调解、保险理赔效率和风险防范工作制度,确保调解效果。
    赔处中心应当加强与各级医患纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)的合作,及时介入医患纠纷人民调解工作,保证调处结果的专业性、公正性。
    第九条  赔处中心应当制定医疗责任保险赔偿处理办法,落实一定权限内的自行协商、卫生行政调解、人民调解、诉讼的处理结果。承保保险公司在保险责任范围内办理保险理赔,应当在医患自行协商达成一致意见、医患纠纷人民调解达成协议书或法院判决生效后的7个工作日内进行赔付。
    第十条  承保保险公司应当与投保的医疗机构签署保险协议,明确双方权利义务,履行告知义务,确保各项工作合法合规。
    第十一条  承保保险公司应当按照医疗风险的大小、保险经营的大数法则和微利原则,合理设计和适时调整医疗责任保险费率。
    鼓励保险公司根据医疗责任保险统计历史数据、市场需求分别制定条款和费率,确立费率调整周期,保持费率的相对稳定性和可持续性,以满足不同医疗机构的差异化需求。
    第十二条  医疗责任保险按照医疗机构分级分类进行理赔的原则,在级别、类别相同的情况下执行统一的保险方案和理赔程序。
    第十三条   投保医疗责任保险的医疗机构直接向承保的保险公司缴纳保险费。医疗机构缴纳的保险费,按规定计入医疗机构成本,不得因投保医疗责任保险而提高收费标准增加患者负担。
    医疗机构执业人员需要额外购买医疗责任保险的,保险费由个人负担,由所在医院代收后统一缴纳。
    第十四条  承保保险公司应当坚持诚信服务,事先向医疗机构明确索赔流程、索赔材料和注意事项,优化医责险理赔流程,提高理赔效率,及时协助医疗机构办理医疗责任保险的索赔手续。
    第十五条  承保保险公司应当加强与医疗机构的信息沟通,定期将医疗责任保险运营情况等数据通报给投保医疗机构,协助医疗机构查找医疗纠纷发生的原因,开展医疗风险教育与培训,帮助和督促医疗机构建立有效的风险防范措施。
    第十六条  承保保险公司与医疗机构因履行保险合同发生争议的,由当事人协商解决;协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
    第十七条  承保保险公司应当严格依法依规依合同诚信经营,保证投保人和保险人之间信息对称,确保医患双方合法权益不受侵犯。对故意刁难、乱赔错赔等行为应当及时纠正,并由保险监管部门依据《保险法》有关规定进行处理。
    第十八条  在医疗责任保险实施过程中,任何单位和个人有违反规定弄虚作假等行为的,将按有关法律法规进行处理;构成犯罪的,移送司法机关追究刑事责任。
    第十九条  本实施细则由自治区卫生厅、自治区司法厅、广西保监局负责解释。
    第二十条  本实施细则自公布之日起执行
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